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特殊病种门诊医疗申请审批程序

2017年05月27日

特殊病种门诊医疗申请审批程序

 

特殊病种门诊医疗申请审批程序

 

一、特殊病种门诊医疗的范围

根据长劳社发[2002]50号、长劳社发[2006]169号文件规定,参保人员患下列疾病,且病情达到确认标准的,可申请办理特殊病种门诊医疗:肺结核(活动期);慢性活动性肺炎;原发性血小板减少性紫癜;慢性再生障碍性贫血;类风湿性关节炎(活动期);恶性肿瘤门诊康复治疗;风湿性心脏病;肺心病;帕金森氏综合症;精神分裂症;冠心病;高血压期;糖尿病(有心、脑、肾、眼、神经并发症之一者);中风;肾病综合征;肝硬化;系统性红斑狼疮(有心、脑、肾、血液系统并发症之一者);恶性肿瘤门诊放疗及化疗;中枢神经系统脱髓鞘病;(20)重症肌无力;(21)垂体瘤;(22)肝豆状核变性;(23)系统性硬化症;(24)克隆病;(25)癫痫;(26)肾移植术后抗排异;(27)尿毒症透析治疗

二、特殊病种初审鉴定医院及鉴定时间

特殊病种门诊医疗初审鉴定医院:中南大学湘雅二医院、市一医院、市三医院、市四医院、市中心医院、市中心医院分院、省财贸医院、省人民医院、省脑科医院。

肺结核限在市中心医院鉴定;慢性活动性肝炎肝硬化精神分裂症限在湘雅二医院、省脑科医院鉴定;市本级各定点医疗机构参保人员申报特殊病种门诊医疗限在湘雅二医院鉴定。

患者申报时间:每月1-10

三、申报办理特殊病种门诊医疗程序

患有特殊病种的参保人员,持本人医疗保险手册、公民身份证、1寸免冠照片2张、需申报病种的既往相关病史资料,包括原始门诊病历、住院病历首页、疾病诊断证明及出院记录(可用复印件,但必须由提供医院的病案室或医保科、医务科盖章确认),近期相关的检查化验报告单。在规定的时间内到初审鉴定的医院医保科交验有关资料,审查合格后填报《特殊病种门诊医疗审批表》,并进行初审鉴定。初审鉴定合格的,所有材料交该医院医保科登记,由初审鉴定医院统一报专家委员会办公室(设在市劳动保障局医保处)审定,专家委员会办公室每月下旬组织有关专家进行集中评审。审定不合格的,专家委员会办公室注明未批准原因。审定结果及资料由专家委员会办公室返回初审鉴定医院,由初审鉴定医院统一到市医保中心办理特殊病种门诊医疗专用病历和费用控制手续。参保人员限申报的下月初到原始初审鉴定医院医保科查询审定结果,审定合格的参保人员到初审鉴定医院领取特殊病种门诊专用病历、病史资料;审定不合格的参保人员到初审鉴定医院领回病史资料。

四、特殊病种门诊医疗的其它有关事项

1、参保人员患有多种疾病并达到特殊病种确认标准的,只能申报特殊病种范围内的一种进行特殊病种门诊医疗。特殊病种门诊医疗仅限于所申报的特殊病种,并符合基本医疗保险药品目录及诊疗项目的规定。

2、评审通过的特殊病种门诊医疗的参保人员从批准之日的下月起开始享受特殊病种门诊医疗待遇。特殊病种门诊医疗就诊时必须出示专用病历

3、享受特殊病种门诊医疗的参保人员住院治疗时,特殊病种门诊医疗自行终止,出院后需继续进行特殊病种门诊医疗的,必须在出院16天后到市医保中心办理有关手续。

4、特殊病种门诊医疗的有效期为两个医疗保险年度,到期如需继续享受特殊病种待遇的,须到定点医院医保科申请,经专家委员会办公室核实批准后方能继续进行特殊病种门诊医疗。

五、结算程序及医疗管理

1、特殊病种门诊医疗费用采用后付制结算,参保人员每次就诊后只需向定点医疗机构交纳个人自负部分费用。

2、计算参保人员年度内统筹基金最高支付限额时,应包括特殊病种门诊基本医疗费用总额,但不重复计算个人政策自负费用。

3、年内医疗费用累计超过统筹基金最高支付限额进入大病医疗互助的参保人员,享受特殊病种门诊时其个人自负比例按大病互助支付标准自付。

4、须批准的异地特殊病种门诊参保人员半年持发票、病历资料及处方到市医保中心报帐。

5、特殊病种门诊治疗结算年度为每年41日至第二年331日。

6、参保单位当月未按规定缴纳基本医疗保险费和大病医疗互助费的,从下月起暂停该单位参保人员特殊病种门诊待遇,暂停待遇后所发生的医疗费用全部由参保人员支付。

 

 

 

 

中南大学大学生医保办

2016-2-26

 

 

 

特殊病种门诊医疗申报流程图

参保患者申报

每月1-10日持本人医保手册、一寸近照、病史资料(包括原始门诊病历、住院病历首页、疾病诊断证明及出院记录、近期相关的检查化验报告单等)到特殊病种门诊医疗定点初审医院申请,填报《特殊病种门诊医疗审批表》。

初审鉴定

初审医院医保科组织鉴定医师进行初审鉴定,并将符合特殊病种确认标准的病史资料整理后在《审批表》上签署意见并盖章,于每月20日送交专家委员会办公室(设在市劳动保障局医保处)。

专家集中评审及结果通知

专家委员会办公室对初审鉴定医院报送的《审批表》及相关资料进行审查后,组织有关专家进行集中评审,并将审定结果通知医保经办机构和初审鉴定医院。由初审鉴定医院统一到医保经办机构办理特殊病种门诊医疗专用病历及费用控制等手续,并将专用病历及病史资料发放参保患者。

待遇享受

评审通过的参保患者,从批准之日的下月起开始享受特殊病种门诊医疗待遇,凭专用病历到指定医院进行门诊治疗或凭医院处方到特医门诊定点药店购药。

 

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