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中南大学大学生医保制度解读

2017年04月24日

中南大学

大学生医保制度解读

  门诊部分

1.普通门诊

我校参保大学生普通门诊定点医疗机构为:校医院本部、校医院南校区分院、校医院升华公寓门诊部、校医院铁道分院、校医院湘雅分院。

下列情况属自费门诊范筹:

 1   自主要求所发生的医疗费用;

     2   定点医院即校医院以外医院就医发生的医疗费用(意外伤害除外);

 3   入校前原有疾病的门诊治疗费用;

     4   已被纳入门诊特大病统筹范围疾病的门诊医疗;

     5   基本药物以外的药品以及中医汤药;

     6   特殊检查费用;

     7   接种疫苗;

     8   先天性疾病或生理缺陷的康复治疗,如腋臭、包皮过长、白癜风、汗斑、鼻息肉等所发生的费用;医学整形、整容、牙齿矫正、义齿等所发生的费用。

2.意外伤害门诊

符合医保政策规定的意外伤害门诊医疗费用,由统筹基金支付50%。自杀、自残、酗酒,打架斗殴、吸毒、交通事故等发生的医疗费用不予报销。

意外伤害门诊报销,如在长沙市内就医,可直接于就诊医院医保科报销费用;如是外地就医,需提供门诊或急诊病历本、费用发票(如有手术费,西药费,化验费,材料费需准备具体名称和价格)、疾病诊断证明书、意外伤害登记表(见附件)、身份证复印件。由大学生医保办公室收齐材料交市医保中心办理报销。

3.特殊病种门诊

(一)以下病种经审批后可享受特殊门诊病种待遇:

肺结核(活动期)、克隆病、慢性活动性肝炎、风湿性心脏病、原发性血小板减少性紫癜、系统性硬化症、慢性再生障碍性贫血、糖尿病及其并发症、类风湿性关节炎(活动期)、肺心病、肾病综合症、帕金森氏症、系统性红斑狼疮、冠心病、癫痫、高血压病Ⅲ期、精神分裂症、中风后瘫痪康复治疗、中枢神经系统脱髓鞘疾病、肝硬化、重症肌无力、恶性肿瘤术后康复、肝豆状核变性、小儿脑瘫(门诊康复治疗)、垂体瘤(限中南大学湘雅二医院鉴定)、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症、肾移植术后抗排异。

享受特殊病种门诊医疗的参保学生住院治疗时,特殊病种门诊医疗自行终止,出院后需继续进行特殊病种门诊医疗的,出院结算16天后系统自动恢复其特门待遇。

费用限额(元/年)

费用限额(元/年)

肺结核(活动期)

2400

克隆病

3600

慢性活动性肝炎

2400

风湿性心脏病

2400

原发性血小板减少性紫癜

2400

系统性硬化症

4200

再生障碍性贫血

3600

糖尿病及并发症

3600

类风湿性关节炎(活动期)

2400

肺心病

2400

肾病综合症

3600

帕金森氏症

4200

系统性红斑狼疮

3600

冠心病

3120

癫痫

960

高血压Ⅲ期

3120

精神分裂症

960

中风后瘫痪康复治疗

2400

中枢神经系统脱髓鞘疾病

3600

肝硬化

2400

重症肌无力

3600

恶性肿瘤术后康复

4200

肝豆状核变性

3600

小儿脑瘫

3120

垂体瘤

4800

血友病

3120

恶性肿瘤门诊化疗

30000

肾功能衰竭透析治疗

30000

器官移植术后排异及免疫抑制门诊治疗

30000

(二)特殊病种门诊医疗申报须知:

1、特殊病种门诊医疗申报资料:本人《长沙市大学生医疗保险卡》、《居民身份证》、《学生证》、近期免冠二寸相片一张、需申请病种的既往相关病史资料,包括原始门诊病历、住院病历首页、疾病诊断证明及出院记录(可用复印件,但必须由提供资料的医疗机构病案室或医务科或医保科盖章确认)、近期相关的检查、化验报告单。

2、特殊病种初审鉴定时间及鉴定医院

每月1-10号在下列指定的定点医疗机构进行特殊病种门诊医疗初审鉴定:长沙市第一、三医院、四医院、八医院、市中心医院、湖南省第二人民医院(湖南省脑科医院)经审定通过者可到初审鉴定医院领取“特殊病种门诊医疗通知单”和专用病历、病史资料。

携上述申报资料,每月1-10日到指定的初审鉴定医疗机构进行初审鉴定。鉴定下月10日后到初审鉴定机构领取鉴定结果。

3、特殊病种门诊医疗待遇有效期为二十四个月,如需继续享受特殊病种待遇,须在第二十三个月申报,按原程序重新申请办理复审手续,经专家委员会办公室核实批准后方能继续进行特殊病种门诊医疗。

4、报销标准:恶性肿瘤(放疗及化疗);肾功能衰竭(透析治疗),器官移植术后(抗排斥及免抑制治疗),每个病种每年限额三万元,报销比例50%。

5、异地特殊门诊:参保人员在本医保年度内,可持发票,病历资料,特殊门诊手册及处于工作时间到市医保中心报销,同时有异地特殊门诊和住院费用的,须先报销特殊门诊费用。

附件:

城镇居民基本医疗保险意外伤害登记表

住院部分

1.在校期间住院

大学生在校期间因疾病在校医院住院就医,由医师开具住院证即可住院。如受校医院技术或设备等条件限制,转本市上级医院治疗。长沙市内学生预缴个人自付费用,医疗终结办理出院手续时,应由个人自付的医疗费用由学生与医院结算,如按自费,医保中心将不予报销。

2.异地住院

(一)寒暑假、法定长假、异地实习期间患病需在当地定点医疗机构住院治疗发生的医疗费用(包括住院前七十二小时急诊费用),先由个人垫付,回校后下载填报《大学生假期疾病申请表》,将所有住院证明材料,在回校一个月内交大学生医保办公室,由医保办公室统一报送市医疗保险统办机构,按规定办理审核报销手续。

(二)办理报销需如实提供下列证明材料:盖有医院公章(医保科、医务科或住院结算科章)的医疗费用汇总清单(总清单必须列清所用药品中文名、单价、药品总费用;手术名称和价格;床位费、治疗费、化验费、检查费用明细项目名称和价格;所耗材料具体名称和价格)出院小结、诊断证明书、医院收费级别证明、原始住院发票。所住医院如属一级医疗机构,则另须提供住院病历首页、长期医嘱和临时医嘱复印件(医院盖章);意外伤害住院还须提供《意外伤害登记表》、急诊病历原件、入院记录复印件(医院盖章)。

3.生育医疗:

(一)生育医疗补助待遇:参保大学生在我市城镇居民基本医疗保险定点医疗机构发生的符合计划生育政策的产前检查费用由统筹基金定额补助300元、生育费用定额补助1000元。产前检查和生育医疗补助在连续缴费10个月后方开始享受此待遇。在返校后一个月之内进行费用结算。

(二)报销材料:需提供生育证、婴儿出生证明以及盖有医院公章(医保科、医务科或住院结算科章)的医疗费用汇总清单(总清单必须列清所用药品中文名、单价、药品总费用;手术名称和价格;床位费、治疗费、化验费、检查费用明细项目名称和价格;所耗材料具体名称和价格)出院小结、诊断证明书、医院收费级别证明、原始住院发票。所住医院如属一级医疗机构,则另须提供住院病历首页、长期医嘱和临时医嘱复印件(医院盖章)。在异地生育的参保大学生需要在长沙市劳动保障网(www.csldbz.dov.cn)下载并填写《异地生育情况登记表》,加盖生育医疗机构公章。

4.转诊转治须知

(一)因医疗技术或设备等原因,本地不能治疗的,填报《转诊转治确定表》,经具有审核确定权限的定点医疗机构审核确定后,转往异地住院治疗的费用,可按同级医院标准予以报销。发生的住院费用先由个人垫付,出院后三个月内,到市医疗保险经办机构,交验《转诊转治确定表》、医疗卡、身份证复印件、病历复印件、住院收据、汇总费用清单、出院小结等材料,按规定办理审核报销手续。

具有审核确定权限的定点医疗机构为中南大学湘雅一医院、中南大学湘雅二医院、中南大学湘雅三医院、湖南省人民医院、湖南省肿瘤医院等五家医院,其中湖南省肿瘤医院仅限对肿瘤类疾病转治的审核确定。

(二)具体经办流程:

1.参保人员在《转诊转治确定表》(见附件)上如实填写本人基本情况;

2.就诊医院主管医师据实填写诊断情况,治疗科室主任或副主任填写转诊理由;

3.转诊审批医院医务科出具意见并盖章确认,留存审批通过的《转诊转治确定表》复印件;

4.参保人员在异地就医结束后,持《转诊转治确定表》原件以及住院医疗费用发票、费用总清单、出院小结或出院诊断证明、医院收费类别证明(医院盖章确定)、医保卡、身份证原件及复印件到校医保办公室提交医疗费用报销材料。委托他人办理的,还需携带代办人的身份证原件和复印件。

5.大学生住院统筹基金起付标准:

城镇居民医疗保险基金住院费用起付标准(简称住院起付标准)是指参保人员住院医疗费用发生到一定额度时,基金才开始支付部分医疗费用的起点标准(也叫“起付线”)。

住院起付标准

基金支付比例

三级医院

1100元

60%

二级医院

500元

65%

一级医院和县级二级医院

300元

70%

乡镇卫生院、社区卫生服务机构

200元

85%

住院前72小时内不间断的急救费用可合并纳入住院费用报销(需提交有效的原始发票、处方、清单)。一个结算年度内,最高统筹报销医疗费用10万元(包括特殊病种门诊和意外伤害门诊医疗费用)。

6. 住院报销金额的计算

住院报销金额=(住院总费用-起付线-自费药品和项目)×基金支付比例

例如:某学生因疾病在某三级医疗机构就诊,发生医疗费用共计15000元整,其中自费药品费150元,自付比例为20%的乙类药品费800元,特殊检查费1000元。

此次完全自付金额为:

(1)起付线700元

(2)自费药品费 150元

(3)自付乙类药品费 800×20%=160元

(4)特殊检查费 1000×30%=300元

共计1310元

医保基金报销(15000-1310)×50%=6845元

个人支付金额为15000-6845=8155元

上例中若该学生在一级医疗机构住院,起付标准则为200元,费用不变的话,医保基金支付则为 (15000-810)×70%=9933元

个人支付金额为15000-9933=5067元

7.住院最高支付限额及其相关规定

  城镇居民基本医疗保险基金住院医疗费用最高支付限额(简称住院最高支付限额)是指参保人员自付住院起付标准费用后,基金与个人分担住院基本医疗费用的最大数额(也叫“封顶线”)。

 大学生一个结算年度内最高统筹报销医疗费用10万(包括特殊病种门诊和意外伤害门诊医疗费用)。政策规定以外和最高支付限额以上部分,由个人自负。

8. 自费部分

自费医疗(门诊及住院)范畴

1、因自杀、自残、打架斗殴、酗酒、吸毒、交通事故等所发生的费用;

2、医学整形、整容、牙齿矫正、义齿等所发生的费用。

3、出国、赴港澳台地区所发生的医疗费用

附件:

1. 大学生假期疾病申报表

常见问题解答

一、大学生参加居民医保与商业保险的区别有哪些?

大学生参加的商业疾病住院保险与城镇居民基本医疗保险的区别,主要表现在六个方面:

(一)商业疾病住院保险是以营利为目的的保险,可以自愿参加,但是某些先天性疾病和已有疾病人员不能参加;而城镇居民基本医疗保险是社会福利性质的社会保险,由政府组织参加,不以赢利为目的,其根本目的是解决人民群众“看病难、看病贵”的问题。各类人群不论有无重大疾病都可以参保,特别是有重大疾病的人更应该参保。

(二)参加商业疾病住院保险,政府不给予补助;而参加城镇居民基本医疗保险可以享受到政府参保补助,普通学生每人补助80元,家庭经济困难的大学生可以享受到更多的政府参保补助,甚至全额补助,是政府的一项民生工程。

(三)商业疾病住院保险一般只有住院医疗费用才能报销理赔;而大学生参加居民基本医疗保险不仅可以享受住院医疗保险待遇,还能够享受特殊门诊医疗保险待遇,并根据定点管理的原则享受门诊待遇且报销比例不低于70%。

(四)商业疾病住院保险一般要求需在二级以上医院住院时才能报销理赔,选择就医的医院少;而居民基本医疗保险就医可以在全市一、二、三级的所有定点医院或诊所选择,选择余地大。                    

(五)商业疾病住院保险就医住院需要大学生个人先垫付医疗费,出院后到商业保险公司报销理赔,对于家庭经济困难大学生来说负担较重,理赔较麻烦;而居民基本医疗保险不需要大学生垫付所有医疗费,只需缴纳个人自付部分的医疗费,出院时直接在就医定点医院报销享受待遇,方便了大学生就医和报销。

(六)家庭经济困难大学生参加商业疾病住院保险享受医保待遇后没有二次医疗救助;而居民基本医疗保险享受医保待遇后还可以继续享受二次医疗救助。

二、大学生参加居民医疗保险的优势有哪些?

优势一:缴费标准低。普通学生每人每年缴费70元。

优势二:政府给补助。补助标准每人不低于320元,特困群体有较高补助。

优势三:实行市级统筹。基金抗风险能力强。

优势四:保障大病兼顾门诊。重点解决大学生住院医疗费用支出,并按定点管理的原则实行门诊统筹。

优势五:治疗病种广。包括先天性疾病、参保前未治愈疾病等符合住院标准的各系统疾病纳入基本医疗保险范畴。

优势六:意外有保障。涵盖意外伤害住院、门诊医疗。

优势七:报销方便。大学生在定点医疗机构就医,只须按政策缴纳个人自负费用,其他部分由市医保中心与定点医院直接进行结算。

三、大学生的缴费时间和结算年度是如何规定的?

大学生参加城镇居民基本医疗保险设定每年9月1日至次年8月31日为一个结算年度。参保大学生应在每年10月1日前缴纳下一结算年度的基本医疗保险费。

大学生参加城镇居民基本医疗保险的筹资标准、政府补助标准及个人缴费标准具体如下:                    

单位:元

参保学生类别

每人每年筹资合计

其中

个人缴纳

政府补助

普通学生

390

70

320

家庭经济困难学生

390

60

330

低保户学生

390

28

362

三无、重度残疾(1-2级)学生

390

0

       

390

四、大学生患病住院治疗如何享受基本医疗保险待遇?

持入院通知单到定点医疗机构医保科交验本人《长沙市大学生医疗保险卡》、《居民身份证》《学生证》→查验确认身份后办理住院手续→预缴个人自付费用(包括起付标准和个人自负费用)→住院治疗→医疗终结与定点医疗机构结算个人自付医疗费用后办理出院手续。

五、已买了商业保险的能不能两方面都报销?

医保局报销后还有报销不了的,可以找商业保险报销。具体报销费用,要根据各商业险种的规定。但必须先报医保再报商业保险。

六、如何结算医保费?

在入院时持医保卡和身份证,只交纳自费部份,医院将根据医保费用范围,自动扣除国家承担的那一部分。由医院与医保局结算。不需个人办理。

联系方式:0731-88877847

地  址:中南大学职工医院(本部住院部一楼)

大学生医保办公室

 

 

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