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大学生医保意外伤害门诊报销材料

2018年04月24日

 

在长沙市医疗定点医院就医

意外伤害发生的门诊医疗费用,医保报销50%,自付50%直接在医院报销需要下载好意外伤害登记表:需本人将意外受伤的时间、经过、地点详细记录,表上留两个证明人姓名和联系电话。(此表在附件中)由学院学工办/研工办盖章证明 再交由医院医保科报销; 同时参加了商业“学平险”的学生,若报销了大学生医保意外伤害门诊,医院将原件收走了,需要提前将发票复印好

意外伤害住院发生的医疗费用,按普通住院报销。同时参加了商业“学平险”的学生,自付部分可由商业“学平险”按比例报销(由个人自行办理)。

有第三方责任人报销不了大学生医保(如猫狗抓伤咬伤、被人撞伤交通事故)可以报销学平险

学平险意外伤害门诊所需材料

发票原件 (加盖医院公章)

门诊费用明细清单、详单(加盖医院公章)

疾病诊断证明书 (加盖医院公章)

门诊病历本原件

有照片或CT者请提供照片报告单或CT报告单

另写一份意外受伤经过(学院学工办盖章)仅吉祥人寿需要

本人身份证复印件

本人在长沙所办的银行卡复印件

异地报销条件:寒暑假期间在居住地(户口所在地)就医

上学期间请假回户口所在地 请假条

实习期间在实习地 实习证明异地意外伤害门诊报销材料有:

1诊断证明书(医院诊断专用章)

2原始发票 (加盖医院公章)

3费用清单(发票对应详单)

4原始病历本 (有医生的签字盖章)

5本人身份证复印件

6本人办理的仅限“长沙银行”银行卡复印件(非工商银行、农业银行等)

7意外伤害登记表(在附件下载) 加盖学院/社区和就诊医院公章需本人将意外受伤的时间、经过、地点详细记录,表上留两个证明人姓名和联系电话。(此表附件在中南大学大学生医保制度解读中下载)由社区盖章证明 注:医院所有报销材料须盖有医院公章(医保科,医务科或住院结算科)。

长沙市基本医疗保险参保人员意外伤害审批表

警示:《中华人民共和国社会保险法》规定:以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的,由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金,处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。

参保人员姓名

年龄

身份证号码

入院时间

科室

疾病诊断

工作单位

家庭住址

个人申报报告(请注明意外伤害发生的时间、地点、原因和经过,并提供急诊病历):

本人承诺:上述意外伤害情况及所提交资料属实,愿意承担相关法律责任。

 

本人承诺:

 

 填报人(须注明与患者关系):  联系电话:

 

证明人: 联系电话:

 填报时间: 年 月 日

工作单位(就读学校/交警部门)意见(请注明受伤时间、地点、原因,是否与工伤、第三方或交通事故有关):

经办人(签字): 盖章:

年 月 日

接诊时情况:

接诊科室医生(签字):

年 月 日

医院医保科审查意见:

经办人(签字): 盖章:

 年 月 日

 

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